(入塾お申し込みフォーム)

Ｑ 1.

　　お名前　　　　　

Ｑ 2.

　　生年月日　記入例（　2002/5/24）　　　　　

Ｑ 3.

　　年齢　（数字だけで）　　　　　

Ｑ 4.

性別

男

女

Ｑ 5.

　　郵便番号　　（○○○−○○○○）　　

Ｑ 6.

　　ご住所　　　　　

Ｑ 7.

　　電話番号　　　　　

Ｑ 8.

　　ＦＡＸ番号　　　　

Ｑ 9.

　　学校名　　　　　　

Ｑ 10.

　　学年　　　　　　　 小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生 中学１年生 中学２年生 中学３年生 高校１年生 高校２年生 高校３年生 高校４年生 高校５年生

Ｑ 11.

　　クラブ・部活動などありましたら、記入してください。

Ｑ 12.

　　塾・家庭教師・習い事などありましたら記入してください。
　　　　（過去にあれば、それもご記入願います。）

Ｑ 13.

　　学習環境について、ご自宅の設備について当てはまるものをお選びください。（複数回答）

		デスクトップパソコン			ノートパソコン			プリンター
		スキャナー			コピー機			ＦＡＸ
		デジカメ			スピーカー			マイク
		ヘッドフォン			ＷＥＢカメラ

Ｑ 14.

　　パソコンのオペレーションシステムについて、当てはまるものを選んでください。（２台以上ある場合、全てのパソコンについて選んでください。）

windows 98 windows ME windows 2000 windows XP windows vista マッキントッシュ その他

Ｑ 15.

　　インターネット接続環境について、当てはまるものを選んでください。（最もメインで使用するものです。）

モバイル回線 ダイヤルアップ ＡＤＳＬ回線 光ケーブル回線 有線回線 ＣＳネット回線 その他

Ｑ 16.

　　メールアドレスを記入してください。

　　メールアドレス確認。

Ｑ 17.

　　その他に、希望要望などございましたら、ご記入ください。（無ければ、なしと記入してください。）

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。