(無料体験学習　お申し込みフォーム)

Ｑ 1.

お名前を記入してください

Ｑ 2.

学年を選んでください。

		小学一年生			小学二年生			小学三年生
		小学四年生			小学五年生			小学六年生
		中学一年生			中学二年生			中学三年生
		高校一年生			高校二年生			高校三年生
		その他

Ｑ 3.

郵便番号

Ｑ 4.

ご住所

Ｑ 5.

電話番号

Ｑ 6.

ＦＡＸ番号

Ｑ 7.

メールアドレス

Ｑ 8.

確認です。もう一度メールアドレスを入れてください

Ｑ 9.

現在、塾・習い事など通っていますか？　　家庭教師なども有れば書いてください。

Ｑ 10.

インターネット学習への希望、要望などありますか？

Ｑ 11.

教育にかけられる予算はどのくらいですか？　　　　（参考程度）

　円

Ｑ 12.

学習環境について、ご自宅の設備についてお願いします。（複数選択）

		デスクトップパソコン			ノートパソコン			プリンター
		スキャナー			コピー機			ＦＡＸ
		デジカメ			スピーカ			ヘッドホン
		ＷＥＢカメラ

Ｑ 13.

インターネット環境

		モバイル			ダイヤルアップ			ＡＤＳＬ
		光ケーブル			有線			その他

Ｑ 14.

パソコンのスキル　　自己評価で、

		始めたばかり			マウスが使える			かなで文字が打てる
		ローマ字で文字が打てる			インターネットが使える			メールが使える
		チャットが出来る			メッセンジャーが出来る			ホームページを作れる
		ワープロが使える			表計算が使える			何でもできる

Ｑ 15.

当教室をどこでお知りになりましたか？

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。